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住院病案首页的主要诊断及手术操作填写需遵循严格规范，直接影响医保结算和病种分组。
部分医院通过思维导图法进行专科培训，提升主要诊断正确率达6.3%，手术操作正确率提升5%。
《住院病案首页主要诊断及手术操作填写与编码实操（非手术科室）》一文对医院常见14个病种和科室进行了详细分类病案示范，一看就懂，保证看完有手就会！
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第一章呼吸内科
第一节 气流受限性肺疾病
一、慢性阻塞性肺疾病
【病历摘要】
患者男性，66岁，因“反复咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋4年，加重伴左下胸痛1天”入院。患者4年前开始无明显诱因出现
咳嗽、咳痰，伴胸闷、喘憋，活动后加重，常在季节交替或劳累后发作，每次发作在当地诊所静脉滴注药物可缓解。1
展开剩余94%天前患者受凉后上述症状加重，伴左下胸痛。入院查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰
音。C反应蛋白升高；血气分析提示PO255 mmHg，SO2＜ 90%，PCO248 mmHg；胸部CT提示双肺感染性病变、肺气肿；
肺功能检查提示极重度混合性通气功能障碍、换气功能重度降低；给予抗感染、化痰、平喘、吸氧等治疗后好转出院。
【出院诊断】
主要诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染其他诊断：Ⅰ型呼吸衰竭
【手术操作临床名称】主要手术操作：-
其他手术操作：-
【疾病分类诊断及编码】
主要诊断及编码：慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染J44.000其他诊断及编码：Ⅰ型呼吸衰竭J96.900x002
【手术操作分类名称及编码】主要手术操作及编码：-
其他手术操作及编码：-
【点评分析】
1.慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，与肺部对
有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常、长期慢性缺氧导
致缺氧性肺血管收缩，肺血管内皮功能失调和肺血管重建等最终引起肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变
的疾病。慢性阻塞性肺病与慢性支气管炎和肺气肿有密切的关系。肺功能检查是“慢性阻塞性肺疾病”的金标准。可使用
GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC ＜ 70%，再依据其FEV1下降幅度进行气流受限的严重程度分
级，见表1。
表1COPD患者气流受限严重程度的肺功能分级
临床医师对于慢性阻塞性肺疾病极少区分严重程度，对于编码员来说，在临床医师确诊为慢性阻塞性肺疾病时，应仔细阅读肺功能检查单，查看患者肺功能分级，在编码过程中使此疾病更具特异性。
2.依据主要诊断的选择原则，慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染为主要诊断，Ⅰ型呼吸衰竭为其他诊断。
3.国际疾病分类将慢性阻塞性肺疾病归类于J44，该类目下包括慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染J44.0、未特指的慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重J44.1、其他特指的慢性阻塞性肺疾病J44.8、未特指的慢性阻塞性肺疾病J44.9，编码员要同时注意J44类目下的包括：慢性，哮喘性（阻塞性）/气肿性/伴有气道阻塞/伴有气肿的支气管炎以及阻塞性哮喘/支气管炎/气管支气管炎；与不包括哮喘J45.-、哮喘性支气管炎NOS J45.9、支气管扩张（症）J47、慢性支气管炎NOS J42/单纯性和黏液脓性J41.-、慢性气管炎J42、慢性气管支气管炎J42、肺气肿J43.-和外部物质引起的肺部疾病J60-J70。
临床医师常将慢性阻塞性肺疾病和肺部感染分开诊断，按国际疾病分类编码规则：一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，选择合并编码作为主要编码，下呼吸道感染是诱发慢性阻塞性肺疾病加重的原因，根据患者肺部CT、肺功能检查等检查结果，主要诊断选择“慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染”，故编码选择“J44.000”。
慢性阻塞性肺疾病有以下三种合并编码情况（表2）。
（1） 慢性阻塞性肺疾病、肺炎两个诊断同时出现时，不能将两个疾病分别编码为J44.9、J18.9，正确的编码为J44.0，
查找方法如下：病-肺--阻塞性（慢性）---伴有----急性
下呼吸道感染J44.0
（2） 慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿三个诊断同时出现时，不能将三个疾病分别编码为
J44.1、J42、J43.9，正确的编码为J44.1，查找方法如下：病-肺--阻塞性（慢性）---伴有----支气管炎-----肺气肿性
-------------------------------------------------------------伴有急性加重J44.1
（3） 慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿三个诊断同时出现时，不能将三个疾病分别编码为J44.9、J42、
J43.9，正确的编码为J44.8，查找方法如下：病-肺--阻塞性（慢性）---伴有----支气管炎肺气肿性J44.8。
表2 呼吸系统常见合并编码
二、支气管扩张
第二节 肺部感染性疾病
一、鲍曼不动杆菌性肺炎二、大叶性肺炎 三、社区获得性肺炎 四、重症肺炎 五、急性支气管炎
第三节 限制性通气功能障碍
一、特发性肺间质纤维化 二、过敏性肺炎
第四节 肺血管疾病
一、肺栓塞 二、慢性肺源性心脏病
第五节 其他呼吸系统疾病
一、急性呼吸衰竭 二、 放射性肺炎 三、自发性气胸
第二章 消化内科
第一节 食管疾病 一、反流性食管炎 二、食管癌 三、食管贲门黏膜撕裂症
第二节 胃部疾病
一、急性糜烂出血性胃炎 二、胃溃疡 三、胃癌 四、食管胃底静脉破裂出血
第三节 肠道疾病
一、溃疡性结肠炎二、克罗恩病三、肠易激综合征四、结肠息肉五、慢性腹泻
第四节肝胆胰疾病
一、非酒精性脂肪性肝病 二、肝癌 三、急性肝衰竭 四、急性胆囊炎 五、胆囊结石伴胆囊炎 六、急性胰腺炎
第三章 心内科
第一节 冠状动脉疾病
一、不稳定型心绞痛 二、急性ST段抬高型心肌梗死 三、心肌桥 四、X综合征
第二节 高血压及高血压心脏病
一、原发性高血压 二、高血压性心脏病
第三节 心律失常
一、病态窦房结综合征 二、持续性心房颤动 三、三度房室阻滞 四、预激综合征
第四节心肌疾病 一、肥厚型心肌病二、病毒性心肌炎
第五节 先天性心血管病及心脏瓣膜病
一、先天性房间隔缺损 二、二尖瓣狭窄 三、非风湿性主动脉瓣狭窄
第六节 其他心脏疾病
一、急性心包炎 二、感染性心内膜炎
第四章 肾内科
第一节肾脏疾病
一、膜增生性肾小球肾炎Ⅲ型 二、肾病综合征 三、狼疮性肾炎 四、糖尿病肾病（Ⅳ期）五、慢性肾衰竭
第二节 尿路感染
一、急性肾盂肾炎 二、慢性膀胱炎急性发作
第三节 肾小管和肾血管疾病
一、肾小管酸中毒（Ⅰ型）二、高血压肾病 三、血管导管相关性感染 四、急性肾衰竭伴有肾小管坏死
第五章 血液科
第一节贫血
一、再生障碍性贫血二、巨幼细胞贫血 三、自身免疫性溶血性贫血 四、阵发性睡眠性血红蛋白尿
第二节血液系统肿瘤
一、急性早幼粒细胞白血病 二、慢性粒细胞白血病 三、非霍奇金淋巴瘤 四、多发性骨髓瘤 五、真性红细胞增
多症 六、骨髓增生异常综合征
第三节出血性疾病
一、原发免疫性血小板减少症二、脾功能亢进
第六章 内分泌和代谢性疾病
第一节内分泌疾病
一、甲状腺功能亢进症 二、甲状腺功能减退症 三 、亚急性甲状腺炎 四、甲状旁腺功能减退症 五、不依赖ACTH的
库欣综合征 六、依赖ACTH的库欣综合征 七、高催乳素血症 八、中枢性尿崩症 九、垂体功能减退症 十、原发性
醛固酮增多症
第二节 代谢性疾病
一、2型糖尿病视网膜病变二、低血糖症 三、高脂血症 四、肥胖症 五、痛风 六、骨质疏松
第三节 性发育异常疾病
一、Turner综合征二、女性假两性畸形
第七章 风湿科
第一节 弥漫性结缔组织病
一、类风湿关节炎 二、系统性红斑狼疮 三、系统性硬化症 四、干燥综合征
第二节 骨关节疾病
一、骨关节炎 二、强直性脊柱炎
第三节 其他风湿性疾病
一、风湿热 二、成人Still病 三、多发性肌炎 四、雷诺病
第八章 神经内科
第一节脑血管疾病
一、短暂性脑缺血发作 二、大脑中动脉闭塞综合征三 、锁骨下动脉盗血综合征 四、分水岭脑梗死 五、高血
压脑出血 六、颈内动脉狭窄七、烟雾病
第二节 神经系统变性疾病
一、肌萎缩侧索硬化 二、血管性痴呆 三、阿尔茨海默病 四、混合性痴呆
第三节 中枢神经系统感染性疾病
一、肺炎球菌性脑膜炎 二、单纯疱疹病毒性脑炎 三、新型隐球菌脑膜炎
第四节 中枢神经系统脱髓鞘疾病
一、多发性硬化 二、肾上腺脑白质营养不良
第五节 运动障碍性疾病 一、帕金森病痴呆 二、帕金森病 三、原发性震颤
第六节 其他神经系统疾病
一、症状性癫痫 二、脊髓空洞症 三、三叉神经痛 四、末梢神经炎 五、重症肌无力 六、低钾型周期性瘫痪
七、进行性肌营养不良症 八、特发性晚型小脑共济失调（C型） 九、发作性睡病
第九章 儿内科
第一节 新生儿疾病
一、新生儿窒息 二、新生儿缺氧缺血性脑病 三、新生儿颅内出血 四、新生儿肺透明膜病 五、新生儿ABO溶血病
六、 新生儿黄疸 七、新生儿败血症 八、新生儿肺炎 九、新生儿维生素K缺乏性出血症 十、低出生体重儿
第二节 呼吸系统疾病
一、毛细支气管炎 二、 急性感染性喉炎 三、支气管肺炎 四、急性支气管炎 五、支气管哮喘 六、支气管异物
第三节 心血管系统疾病
一、先天性室间隔缺损二、先天性导管未闭 三、预激综合征 四、病毒性心肌炎
第四节消化系统疾病
一、 婴儿胆汁淤积症二、小儿腹泻
第五节 泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎二、肾病综合征
第六节 造血系统疾病
一、缺铁性贫血 二、免疫性血小板减少症 三、血友病 四、白血病 五、过敏性紫癜 六、朗格汉斯细胞组织细
胞增生症
第七节 神经肌肉系统疾病
一、癫痫 二、脑性瘫痪 三、吉兰-巴雷综合征（小儿）
第八节 内分泌系统疾病
一、生长激素缺乏症 二、性早熟 三、 先天性甲状腺功能减退症四、1型糖尿病
第九节 遗传性疾病
一、肝豆状核变性二、糖原贮积病
第十章 肿瘤科
一、胰头癌 二、食管癌 三、肺多发转移癌 四、肺癌 五、乳腺癌 六、前列腺癌 七、肾癌 八、直肠癌九、 卵
巢癌 十、脑膜瘤
第十一章 皮肤科
第一节 感染性皮肤病
一、带状疱疹 二、脓疱疮 三、股癣
第二节 皮炎、湿疹及荨麻疹类皮肤病
一、接触性皮炎 二、药物性皮炎 三、湿疹 四、荨麻疹
第三节 皮肤肿瘤
一、血管瘤 二、乳房外佩吉特病
第四节 性传播疾病
一、淋病 二、尖锐湿疣
第五节 其他皮肤病
一、结节性痒疹 二、放射性皮炎 三、银屑病 四、多形红斑 五、天疱疮 六、白癜风 七、压疮
第十二章 精神科
第一节 精神分裂症和其他原发性精神病性障碍
一、偏执型精神分裂症 二、分裂情感性障碍 三、妄想性障碍 四、急性短暂性精神病性障碍
第二节抑郁、焦虑及双相障碍
一、重度抑郁发作 二、中度抑郁发作 三、广泛性焦虑障碍 四、惊恐障碍 五、场所恐惧障碍 六、双相情感障
碍
第三节 强迫及分离障碍
一、强迫症 二、躯体变形障碍 三、分离性神经症状障碍
第四节 躯体忧虑障碍及疑病障碍 一、躯体忧虑障碍 二、疑病障碍
第五节 摄食、睡眠、人格及应激相关障碍
一、神经性厌食 二、失眠障碍 三、睡眠-觉醒时相延迟障碍 四、反社会型人格障碍 五、创伤后应激障碍 六、延长哀伤障碍 七、适应障碍
第六节 神经发育障碍
一、轻度精神发育迟缓 二、孤独症谱系障碍 三、注意缺陷与多动障碍 四、Tourette障碍
第七节 其他精神障碍
一、露阴症 二、使用酒精引起的戒断状态伴有谵妄 三、多发脑梗死性痴呆
第十三章 康复医学
一、偏瘫 二、语言障碍 三、骨折后康复治疗 四、脑瘫康复 五、腰椎间盘突出症六、脊髓损伤后康复
第十四章传染病
第一节病毒性传染病
一、乙型慢性肝炎重度 二、急性黄疸型戊型病毒性肝炎三、慢性轻度丙型病毒性肝炎 四、手足口病 五、流行性
感冒 六、新型冠状病毒肺炎 七、水痘肝炎 八、麻疹并发肺炎 九、流行性腮腺炎性睾丸炎 十、艾滋病（艾滋
病期）人类免疫缺陷病毒 十一、巨细胞病毒性肺炎 十二、发热伴血小板减少综合征
第二节 细菌性传染/感染病
一、伤寒 二、布氏菌病脊柱炎 三、百日咳肺炎 四、猩红热（轻型）五、金黄色葡萄球菌败血症六、大肠杆菌败血
症
第三节 其他传染病
一、曲霉菌性肺炎二、梅毒
第十五章 职业病与中毒
第一节 职业病
一、矽肺 二、热射病
第二节 中毒性疾病
一、华法林过量 二、草甘磷中毒 三、急性一氧化碳中毒 四、急性酒精中毒
第十六章 结核病
一、原发性肺结核 二、继发性肺结核（初治，耐多药）涂阳培阳 三、继发性肺结核右下涂阴培阳 四、粟粒性肺结核
五、结核性胸腔积液 六、结核性脑膜炎七、肠结核 八、结核性腹膜炎九、颈淋巴结结核
附录
一、主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求说明一：主要诊断选择要求
说明二：其他诊断填报要求 说明三：手术和操作填报要求
二、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章 基本要求
第二章填写规范
第三章填报人员要求
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